Helsereformen gir mer helse for hver krone

S YKEHUSREFORMEN er to år gammel.Den høflige nysgjerrighet er tilbakelagt, og kritikerne melder seg. Aftenposten har bragt mange kritiske kommentarer og innlegg i den siste tiden. Denne kronikken er et forsøk på å sette debatten inn i et bredere perspektiv.Behovet for bedre ansvarsfordeling og budsjettkontroll lå til grunn for reformen. Vi slår fast at sykehusenes ventelister er redusert betydelig. Vi får mer helse for hver krone; produktiviteten steg med 4 prosent fra 2001 til 2002. For korridorpasienter er effekten av reformen mindre tydelig. Men, tallene tyder på en positiv utvikling. Reformen hadde videre til formål å sørge for et likeverdig helsetilbud i hele Norge. Innføringen av fritt sykehusvalg har bidradd til at den enkelte borger i dag velger fra en nasjonal meny. Dette er betydningsfulle resultater.H ELSEBUDSJETTET er den største enkeltposten på statsbudsjettet og utgjør 8,3 prosent av bruttonasjonalproduktet. Ressursbruken til helse i Norge ligger i toppskiktet i verden. Vi bruker årlig 3012 dollar pr. innbygger, bare USA (4887) og Sveits (3160) bruker mer (OECDs helsestatistikk 2003). I virkeligheten finnes det ingen grenser for hvilke tilbud det kan utvikles mot forskjellige plager. Begrepet — god medisinsk praksis - favner vidt, men alternativene kan innebære dramatiske forskjeller i ressursbruk. Dette dokumenteres i Riksrevisjonens gjennomgåelse av 28 sykehus i perioden 2000- 2003, der det ble påvist store regionale forskjeller i kostnader knyttet til innsetting av hofteprotese (Aftenposten 29. september 2003).Videre har vi mangelfull kunnskap om nytten av de tilbud enkelte pasientgrupper får. Et aktuelt eksempel er syke gamle. Bør dagens arbeidsfordeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten revurderes? Nye sykehusformater i grenselinjen mellom første- og annenlinje er allerede under utprøving flere steder.Ved å følge den enkelte pasients gang i systemet kan vi få kunnskap om både ressursbruk og nytteverdi, og sykehusreformen gir egnede rammer for slike studier. De regionale helseforetakene har klart tilkjennegitt behovet for denne type informasjon. Så langt har Norges restriktive datalovgivning blokkert. Men veksten i helsebudsjettene vil nok på sikt tvinge frem de konsesjoner som trengs.B EHOVENEinnenfor helsesektoren er bortimot uendelige.Gapet mellom tilbud og etterspørsel vil alltid være der. Sykehusreformen ga ingen løfter om nok penger til alt. I de to årene reformen har virket, har de økonomiske rammene vært stramme, med henvisning til krav om effektivisering. Samtidig skulle ventelistene ned og produktiviteten opp.Forsker Egil Marstein ved Handelshøyskolen BI hevder at norske sykehus i perioden er blitt så opptatt av budsjetter og ventelister at de har mistet den faglige styringen. Økonomien er blitt viktigere enn resultatene, sies det stadig oftere. Ordningen med innsatsstyrt finansiering fra 1997 har hatt sine bivirkninger, med en mulig dreining av aktiviteten i retning av lønnsomme pasienter til fortrengsel for de mest trengende. For å motvirke tendenser til økonomisk fundert prioritering av pasienter er innslaget av innsatsstyrt finansiering ved sykehusene nå redusert.Det er rimelig å anta at vi, med et av verdens dyreste helsestell, kan redusere omkostninger - uten at kvaliteten forringes. Men tiltak med varig effekt og minimale skadevirkninger tar tid å få på plass. I regi av de regionale helseforetak er det satt i gang en lang rekke prosjekter med sikte på å redusere driftsutgiftene. Mange av disse vil først gi økonomisk uttelling i løpet av 2005. Eksempler er: Gjennomgripende bruk av informasjonsteknologi og felles innkjøpsordninger. Andre prosjekter tar sikte på å bedre kvaliteten. Hvilke sykehus er best til hva? Basert på slike analyser kan vi foreta funksjonsfordelinger, innen og mellom regionene.P RIORITERING OG OMSTILLINGkan være smertefullt. Reformen skulle gi fart til prosesser som det tidligere eierskapet ikke maktet. Velge inn eller velge ut? Bygge opp eller slanke? Samle eller spre - hvem skal gjøre valgene? Reformen innebærer at eier angir prinsipper og retning på politisk grunnlag. Iverksettelsen er lagt til de regionale foretak, med unntak av "saker av vesentlig betydning". I slike saker kan foretaksmøtet og helseministeren komme inn med den politiske dimensjon og foreta en eventuell overstyring. Andre deltar også i maktspillet, faglige og politiske krefter har stått mot hverandre i mange konkrete saker. Typiske eksempler er lokaliseringsdebatter, eller endring av akuttfunksjon og fødetilbud. Fagfolkene begrunner gjerne sine valg ut fra kvalitet og rasjonell drift, folk opplever at endringene rokker ved hverdagstrygghet og livskvalitet. Motsetningene manifesterer seg med fakkeltog. Ved noen anledninger har helseministeren brukt anledningen til å bryte inn og omgjøre foretakets vedtak. I dette kraftfeltet finner reformen sin form - så å si fra sak til sak. Enkelte vil mene at helseministeren bedriver utidig intervenering i bestemmelser tatt av de regionale helseforetakene. Andre er av den formening at "blårussen" har tatt makten fra folket. Noen irriterer seg på Stortingets innblanding og detaljstyring, mens andre oppfatter nettopp stortingsrepresentantene som kjærkomne allierte i en "kald" helseverden.Sykehusreformen har medført store endringerog det ville være naivt å tro at så gjennomgripende forandringer lot seg gjennomføre uten støy. Rollene er endret. Noen aktører har fått mer, andre mindre innflytelse. Det stimulerer til omkamp når anledningen byr seg. Barnesykdommer må påregnes i starten, og hendelsene i Helse Sør har fått mye negativ oppmerksomhet. Sammen med negative effekter av stram økonomi har hendelsene bidradd til å katalysere opportunistiske innlegg i mediene.Vil kritikerne tilbake til gammel ordning med fylkeskommunene ved roret? Sykehusreformen har medført en radikal slanking av fylkesadministrasjonene. Skal den prosessen reverseres? Vil forslaget om å eliminere de regionale helseforetak, og sentralisere all sykehusdrift til en sentral konsernledelse (dvs. et sykehusdirektorat) øke folks innflytelse? Og vil ett slikt sentralt sykehusdirektorat ha kapasitet til å håndtere de omlegginger som de regionale helseforetakene nå står midt oppe i? Omleggingene kan gi mer helse for hver krone, men de forutsetter tilstrekkelig oppmerksomhet og lokalkunnskap i årene som kommer. Debattanter som blåser til omkamp, må forholde seg til disse problemstillingene.Tanker må tenkes til ende. Eventuelle kursendringer må funderes på analyser av vinning og tap. Og vi forventer at de som argumenterer for en nedlegging av dagens modell, skisserer en ordning der gevinstene er flere og bivirkningene færre. Uten slike ingredienser blir omkampen en opportunistisk øvelse.